書類はPDF形式でダウンロードできます。
| 訪問歯科を始めるにあたり必要な書類 | 用 途 |
|---|---|
| 居宅療養管理指導運営規程 | 保管 |
| 訪問歯科診療(往診)依頼書 | 介護支援事業所（エアマネージャー）→保管 |
| 歯科訪問診療に向けた聞き取り項目リスト | 患者、家族・ケアマネｰジャー→保管 |
| 居宅療養管理指導契約書 | 歯科医師→利用者、家族、居宅サービス事業者 |
| ・個人情報使用同意書 | 契約書に個人情報使用同意書を含む |
| ・重要事項説明書 | 契約書に重要事項説明書を含む |
訪問歯ロー！対応書式
| 提供文書（書式） | 保険 | 用 途 |
|---|---|---|
| 歯科医師による居宅療養管理指導 | 介護保険 | 歯科医師→ケアマネージャー |
| 歯科診療情報提供書(医師・家族提出用) | 介護保険 | 歯科医師→医師、家族、ケアマネージャー |
| 管理指導計画書(同意書) | 介護保険 | 歯科医師→本人もしくは家族→保管 |
| 訪問治療計画書 | 介護保険 | 歯科医師→ケアマネージャー |
| 歯科衛生士による居宅療養管理指導 | 介護保険 | 歯科衛生士→本人もしくは家族 |
| 訪問歯科衛生指導説明書 | 医療保険 | 歯科衛生士→本人もしくは家族 |
| 口腔衛生管理加算 実施計画・実地録 | 医療保険 | 歯科衛生士→訪問先 |
| 歯科疾患在宅療養管理料に係る管理計画書(歯在管) | 医療保険 | 歯科医師→本人もしくは家族 |
| 対診書(診療情報提供書） | 医療保険 | 歯科医師→他科医師 |
| 対診書(診療情報提供依頼書) | 医療保険 | 歯科医師→他科医師 |
| 経口移行・経口維持計画 | 医療保険 | 歯科医師・歯科衛生士→ケアマネ・本人もしくは家族 |
| 食事に関しての問題点および対策・食事指導 | 医療保険 | 歯科医師・歯科衛生士→ケアマネ・本人もしくは家族 |
| 口腔機能向上サービスに関する評価票 | 医療保険 | 歯科衛生士→保管 |
| 口腔機能向上サービスの管理指導計画・実施記録 | 医療保険 | 歯科衛生士→保管 |